Hämta och fyll i baseline-enkäten

Nere till höger kan du hämta Baseline-enkäten.
Baseline-enkäten finns även med extra stor text samt en variant med QR-kod för att få enkäten på teckenspråk.

Nere till höger finns även ett informationsblad om registret att ge patienten.

Enkäten ska fyllas i så tidigt som möjligt i rehabiliteringen, gärna under ett utredande samtal. Första delen fyller vårdgivaren i. Andra delen fyller patient och vårdgivare i tillsammans. Skattningsskala samt diagnosspecifika frågor ska patienten själv besvara.
Röd asterisk (*) betyder att frågan är obligatorisk. Frågan måste besvaras i enkäten och svaret måste sedan registreras i webbformuläret för att enkäten ska kunna sparas i databasen. Om en fråga inte är markerad med denna asterisk kan man lämna svarsfältet tomt.

Frågorna till vårdgivaren

Det är obligatoriskt att fylla i datum för hörseltest.

Datum för hörseltest:

Saknas datum anger man en tidpunkt när det är troligt att hörseltest genomfördes, till exempel vid födseln, fyraårskontroll eller vid skolstart. Skriv år och 01-01. Om patienten är född 1980 och man konstaterade hörselskadan vid fyraårskontrollen skriver man alltså 1984-01-01.

TMV4 höger och TMV4 vänster

Det är obligatoriskt att fylla i värden för TMV4 höger och TMV4 vänster. Dessa värden visar om patienten uppfyller inklusionskriterierna. Om värden inte fylls i kommer enkätsvaren inte att kunna sparas i databasen. Om värde saknas för patienten eller om patienten inte når upp till hörtröskeln anges 130 dB. Om en patient som CI-opererats har resthörsel efter operationen matas det värdet in. Har patienten ingen resthörsel anges 130 dB.
Om patienten inte uppfyller inklusionskriteriet när det gäller tonmedelvärde, men inklusionskriteriet när det gäller maximal taluppfattbarhet måste både TMV4 och resultat från taluppfattning anges.

Resultat från taluppfattningstest vid frifältmätning i tyst miljö vid 65 dBHL talsignal, binauralt

Fyll i ett värde för test vid ett tidigare besök eller det aktuella besöket. Invänta inte resultat från pågående rehabilitering.

Tagit del av rehabiliteringsåtgärder av följande yrkeskategorier de senaste tio åren

Med grupprehabilitering menas att patienten har deltagit i rehabilitering ledd av vårdgivare tillsammans med andra patienter.
Med individuell rehabilitering menas att patienten deltagit individuellt i rehabilitering ledd av en vårdgivare. Rehabiliteringsbesök hos läkare: gäller alla hörselrelaterade besök hos ÖNH-läkare/audiolog förutom borttagande av vaxpropp.
med Utvidgad rehabilitering inkluderas om en vårdgivare gör olika insatser vid olika besök. Det kan då bli kryss för fler yrken, såsom audionom, tekniker och pedagog. Som exempel kan ges om en audionom vid ett av besöken lär ut motiverande samtal och vid ett annat besök gör hembesök för tekniska installationer.

Frågorna till patienten och vårdgivaren tillsammans

Använder hörapparat – Benförankrad hörapparat och mellanöreimplantat räknas som hörapparat.
Använder Cochleärt implantat – EAS räknas som CI.
Operationsår för CI – Ange det år (ÅÅÅÅ) när patienten blev opererad första gången. Är patienten CI-opererad men använder inte sitt CI, kryssa nej och fyll i operationsår.
CI-utredning påbörjas/påbörjad JA - Utredning startar nu eller är pågående. Har patienten tidigare varit på utredning och det inte blev aktuellt med CI, svara nej och ange orsaken.

Om patienten ej har CI, ange huvudskäl (endast ett skäl)

Medicinska skäl – Patientens hälsotillstånd och övriga sjukdomar, kan även innefatta hög ålder, gör att patienten inte bedöms att klara en CI-rehabilitering.

Hörselskäl – Kommunikationen fungerar tillfredsställande med nuvarande hjälpmedel, till exempel hörapparater och kommunikationsförstärkare. Detta ska vara verifierat med taluppfattbarhetstest enligt de nationella medicinska indikationerna för cochleaimplantat till vuxna (2011):
”Resultatet vid talaudiometri i tyst miljö är sämre än 50 % på det bästa örat eller resultatet vid talaudiometri i tyst miljö i ljudfält med optimalt anpassade hörapparater är sämre än 50 %.”
Hörselskäl ska också väljas för patienter med ledningshinder där andra alternativ såsom mellanöre-kirurgi och benförankrad hörapparat kan vara aktuella. Uppger patienten att de inte önskar CI-utredning för att "de hör bra" och det inte går att verifiera med taluppfattbarhetstest ska patientskäl anges.

Patientskäl – Patienten har blivit erbjuden CI/CI-utredning men tackat nej. Detta innefattar även sociala skäl, t.ex. att patienten inte klarar av resorna som krävs för en CI-utredning.

Kommunikationsskäl – Barndomsdöv som kommunicerar med teckenspråk och inte utvecklat ett talspråk.

Vet ej – Informationen går inte att få fram i samråd med patienten eller utifrån tidigare journalanteckningar.

Nuvarande livssituation

Nuvarande Livssituation - Pensionär avser all form av pension, även annan pension än ålderspension.

Sjukersättningsgrad – Sjukskrivningsgraden räknas utifrån patientens anställning. Det vill säga har patienten en anställning på 50 % och arbetar 25 % så är han/hon 50 % sjukskriven.

Kommunikation (flera alternativ är möjliga)

Ange alla kommunikationssätt som patienten använder.
Skriftlig – När patienten använder sig av skrift istället för talkommunikation, till exempel via skrivna lappar, skrivtolk eller texttelefon.

Frågorna till patienten

Skattningsskala och diagnosspecifika frågor ska fyllas i av patienten, men vårdgivaren kan finnas med som stöd.

Inmatning av svar

Lämna den ifyllda pappersenkäten till din kontaktperson för kvalitetsregistret som ser till att svaren matas in i databasen.

(Sidan uppdaterad 2018-12-17)